Мы с гордостью сообщаем о начале работы нашего нового старшего регистратора д-ра Люка Эгглстона. Нам также повезло, что доктор Майкл Маклин продолжает работать в клинике BSEMS между поездками в Бандаберг и обратно, чтобы он мог проводить больше времени со своей семьей. У нас также есть Рэйчел Викери, наш специалист по дыхательным физиотерапевтам, продолжающий занятия, и Джозеф Спелта, наш новый диетолог, который будет дополнять занятую практику Лорен Ньюджент. Мы также рады вновь приветствовать Аллиру Роджерс, нашего спортивного психолога, и Лорен Томасел, нашего врача-терапевта, который теперь консультируется в BSEMS два раза в неделю. Мы, конечно, чувствуем честь иметь таких квалифицированных людей, работающих в клинике BSEMS.
В этом месяце мы освещаем тему боли в пояснице, которая поражает большинство взрослых на одном этапе их жизни. Наслаждайтесь темой, сохраняйте здоровье, и мы увидимся на следующем блоге!
Типы боли:
- Соматическая боль вызывается раздражением нервного окончания. Эта боль широкая и плохо локализуется.
- Соматическая боль является функцией межнейрональной конвергенции в спинном мозге.
- Радикальная боль возникает из-за того, что эктопические импульсы, генерируемые в ганглии дорсального корешка, воспринимаются как боль, возникающая на территории, иннервируемой пораженным аксоном.
- Нейропатическая боль вызывается импульсами, генерируемыми в аксонах периферического нерва.
Сообщаемая распространенность в Австралии болей в пояснице: точечная распространенность 15-30%; 1 год распространенность 50%; продолжительность жизни 60-80%.
Неосусные причины болей в пояснице
Любая из следующих структур может вызывать боль в пояснице: позвоночное венозное сплетение; твердая мозговая оболочка; связки позвоночных дуг; мышцы и фасции; тела позвонков; пластинки; апофизарные суставы и фиброз межтрубного пространства диска.
Повреждение межпозвоночных дисков и апофизарных суставов является наиболее распространенной причиной болей в пояснице.
Патофизиология дегенерации диска и фасеточного сустава
Задние элементы поясничного отдела позвоночника обычно имеют меньший вес, чем передние элементы во всех положениях. Передние элементы несут более 90% сил, передаваемых через поясничный отдел позвоночника при сидении, и это ↓ до ~ 80% при стоянии. По мере прогрессирования дегенеративного процесса относительная передача силы между передними и задними частями приближается к паритету. Постоянные, повторяющиеся, немеханические и / или чрезмерные силы в сегменте движения, превышающие минимальные пороги, приводят к микротравме диска и фасеточных суставов, вызывая и продолжая дегенеративный процесс.
Говорят, что существует 3 фазы дегенеративных изменений, а не четко определенные стадии.
Этап I
Это характеризуется гистологически окружными разрывами или трещинами во внешнем кольце. Слезы могут сопровождаться отрывом или поломкой концевой пластины, нарушением кровоснабжения диска и ухудшением питания и удалением отходов. Поскольку внешняя ⅓ кольцевой стенки иннервируется, слезы или трещины в этой области могут быть болезненными. Окружные разрывы могут объединяться, образуя радиальные разрывы. Пульпозное ядро может потерять свои нормальные способности впитывать воду в результате биохимических изменений в агрегации протеогликанов.
Разрушение протеогликана может быть результатом дисбаланса между матриксной металлопротеиназой-3 (ММР-3) и тканевым ингибитором металлопротеиназы-1 (ТИМП-1). Этот дисбаланс приводит к уменьшению способности впитывать воду, вызывая потерю ядерного гидростатического давления и приводя к деформации кольцевых пластин. Это приводит к увеличению фокальной сегментарной подвижности и сдвигового напряжения в кольцевой стенке. Это может привести к расслоению и образованию трещин в затрубном пространстве. Показано, что кольцевое расслаивание происходит как отдельное явление, отличное от кольцевых трещин. Низкое ядерное давление коррелирует с болями в диске. В 20% случаев нервы и сосуды могут врастать в ядро.
МРТ на этом этапе может выявить высыхание, выпячивание диска без грыжи или зону высокой интенсивности (HIZ) в затрубном пространстве.
Структурное изменение фасеточного сустава после дегенерации диска широко признано, но это ожидаемое патологическое изменение не обязательно следует. Изменения, связанные с суставами zygapophyseal во время дисфункциональной фазы, могут включать синовит и гипомобильность. Фасеточный сустав может служить генератором боли.
Этап II
Изменения, связанные с диском, включают в себя многочисленные кольцевые разрывы (например, радиальные, окружные), разрушение и рассасывание внутреннего диска или потерю высоты дискового пространства. Одновременные изменения в суставах zygapophyseal включают дегенерацию хряща, слабость капсулы и подвывих. Биомеханический результат этих изменений приводит к сегментарной нестабильности. Клинические синдромы сегментарной нестабильности, синдрома разрыва внутреннего диска и грыжи межпозвоночного диска, похоже, соответствуют этой фазе.
Фаза III
Это характеризуется дальнейшей резорбцией диска, сужением дискового пространства, разрушением концевой пластины, фиброзом диска и образованием остеофита. Дискогенная боль от таких дисков может иметь гораздо меньшую частоту, чем боль от дисков в фазах I и II; тем не менее, можно ожидать большого изменения фаз на разных дисках у любого конкретного человека, поскольку существует много различий между людьми одного возраста.
Исследования боли в пояснице
При отсутствии симптомов красного флага, таких как потеря веса; история злокачественных новообразований, травм, стероидов или внутривенного употребления наркотиков; деформация; широко распространенная неврология или лихорадка редко требуются, если через 6 недель улучшение не происходит.
AP и боковые простые пленки приводят к общему облучению тела около 1 мЗв (по сравнению с общим годовым облучением 2,5 мЗв). Косые пленки резко ↑ этого уровня, и будут выставлять уязвимые ткани, такие как яичники.
Обычные исследования (такие как рентгенография и МРТ) показывают причину боли только в
МРТ: на МРТ дегенерация диска приводит к уменьшению интенсивности сигнала на T1 и T2-взвешенных изображениях. Эти изменения интенсивности сигнала связаны с уменьшением содержания воды и гликозаминогликана и содержанием коллагена в диске.
Результаты МРТ зоны высокой интенсивности внутри диска (представляющей собой разрыв фиброза кольца) pre шансы на предварительные испытания для пациента с дискогенной болью. Он представляет сигнал T2 в фиброзе заднего кольца, окруженный участками низкой интенсивности сигнала со всех сторон и, таким образом, четко отделенный от ядра. Недавние статьи показывают, что некоторые проблемы HIZ разрешатся, а другие ухудшатся. Считается, что они представляют собой кольцевую трещину, и их связь с реальной болью вызывает сомнения.
Модные изменения:
Важным компонентом дегенеративного процесса поясничного диска является дегенерация хрящевой концевой пластинки. Он не может быть идентифицирован дискретно с помощью МРТ из-за его тонкости и наличия артефактов химического сдвига на концевой пластине. Тем не менее, МРТ демонстрирует реактивные изменения в костном мозге, вторичные по отношению к дегенеративному процессу в открытом суставе. Разрушение и трещина концевой пластины приводят к изменениям, при которых соседний костный мозг заменяется васкуляризированной фиброзной тканью. Нормальные концевые пластины взрослого человека, а также фиброз наружного кольца имеют низкий уровень сигнала как на взвешенных изображениях T1, так и T2.
Изменения типа 1 характеризуются сигналом ↓ в T1 и сигналом on на изображениях T2.
Изменения типа 2 могут быть результатом разрушения концевой пластинки с заменой гематопоэтических элементов в соседнем костном мозге на жир. Изменения на концевой пластине показывают ↑ T1 сигнал и изоинтенсивность или ↑ на T2. Изменения типа 1, по-видимому, со временем преобразуются в изменения типа 2.
Изменения типа 3 демонстрируют интенсивность сигнала ↓ на изображениях, взвешенных как по Т1, так и по Т2, где склероз кости обширный.
Блоки суставов и медиальные ответвления могут быть использованы для выявления боли в суставах SIJ или поясничных фасеток. Сенсорная иннервация каждого фасеточного сустава происходит от медиальной ветви дорсальной ветви спинного нерва как на уровне сустава, так и на уровне непосредственно выше. Поэтому фасеточные суставы должны вводиться на обоих уровнях.
Провокацию и КТ дискографию можно использовать для диагностики дискогенной боли и разрушения внутреннего диска. Провокационная дискография включает в себя введение контраста в диск — диск считается источником боли, если он воспроизводится при низком давлении инъекции. КТ дискография демонстрирует, что внутренняя архитектура дисрадиальных трещин сильно коррелирует с болезненными дисками. Класс дискограммы Далласа иллюстрируется.
С помощью этих более подробных исследований боль может быть выявлена в следующих случаях:
- Внутреннее повреждение диска (более 40%)
- Зигапофизарная боль в суставах (у 15-40%)
- Боли в крестцово-подвздошном суставе (примерно у 20%)
