Добро пожаловать в другой выпуск блога BSEMS. Лето здесь хорошо и по-настоящему, и австралийцы наслаждаются жарой. В то время как крикет в самом разгаре, многие наши зимние виды спорта продолжают играть в А-лиге в полном разгаре, и в северном полушарии полным ходом идут и кенгуру Лиги регби, и валлаби-регби. Часто эти игроки получают травмы, которые они получили во время своих местных соревнований, что может стать неприятностью во время репрезентативного сезона.
Одной из таких травм является разрыв задней крестообразной связки, или ПКЛ коленного сустава. Хотя этим обычно можно управлять без хирургического вмешательства, они требуют длительной реабилитации, и часто тренеры или сотрудники S и C не могут устоять перед искушением вернуть игроков до того, как они будут готовы. К сожалению, ради нескольких недель, игроки бросились назад слишком рано, возможно, есть риск ускоренного остеоартрита. Ниже приводится обсуждение травм PCL.
Анатомия:
PCL прикреплен к задней части плато большеберцовой кости и поднимается на переднем направлении к медиальному аспекту межмыщелкового выреза. Он состоит из двух функциональных компонентов: переднелатерального и задне-медиального пучков.
В дополнение к переднелатеральным и постеромедиальным пучкам существуют две менискофеморальные связки (MFL), тесно связанные с PCL: связка Humphry (передняя часть) и связка Wrisberg (задняя часть). Важность MFL не была полностью охарактеризована, но считается, что они являются значительными анатомическими и биомеханическими структурами, которые обеспечивают стабильность бокового мениска.
До 60% травм PCL связаны с нарушением постолатеральных структур (PLS). Они состоят из сложной системы статических и динамических стабилизаторов. Статические стабилизаторы включают LCL, дугообразный связочный комплекс, задний рог бокового мениска и боковую часть задней капсулы. Динамические стабилизаторы включают в себя комплекс подколенного сухожилия, сухожилие бицепса и ITB. Сопутствующее повреждение мениска встречается редко. Оценка травмы малоберцового нерва должна быть выполнена.
Биомеханика:
PCL и PLS работают вместе синергетически.
PCL выполняет основную функцию по предотвращению смещения задней части большеберцовой кости и вторичную роль по ограничению вращения наружного вальгуса и варуса. Потеря PCL приводит к слабости, которая довольно мала при полном растяжении и наиболее выражена при 90 ° сгибания. Комбинированный разрез PCL и PLS увеличивает заднюю трансляцию большеберцовой кости при всех степенях сгибания колена, больше, чем изолированный разрез PCL. PLS является вторичным ограничением трансляции задней большеберцовой кости, но становится важным при изолированном разрыве PCL.
PLS играют главную роль в сопротивлении силам varus и ER. Изолированная потеря PLS максимально увеличивает варус и внешние повороты при 30-45º, но мало влияет на эти повороты при 90º. Совместная потеря PCL и PLS приводит к увеличению трансляции при этих поворотах как на 30, так и на 90º.
Заболеваемость:
PCL сильнее, чем ACL, и разрывается реже. Частота разрыва PCL, по-видимому, зависит от вида спорта: травмы чаще возникают в спортивных состязаниях с высокой силой контакта и реже во время занятий спортом, которые включают в себя больше маневров поворота и резания.
Механизм:
Прямая направленная назад сила, приложенная к проксимальной части большеберцовой кости, составляет 50% травм, например прямой удар по передней голени, когда колено слегка согнуто. Гиперэкстензия может привести к сочетанной травме и должна быть тщательно оценена. Гиперфлексия обычно приводит к чистой травме PCL, и это хорошо при консервативном лечении. Отдельные повреждения PCL встречаются реже, чем комбинированные повреждения связок, которые, скорее всего, вызваны направленной сзади силой, приложенной к большеберцовой кости, или силой варуса или вальгуса, приложенной к гиперфлексированному колену.
Особенности:
Часто возникает плохо выраженная боль, в основном сзади. Обычно отек минимален, и пациент может испытывать неустойчивость или дискомфорт. Часто встречается боль в ретро-надколеннике, и более длительные поражения могут иметь боль в медиальном отделе. На боковой рентгенограмме на спине должно быть выравнивание задней части бедра и голени.
Экспертиза:
Самый чувствительный тест — тест на задний ящик. Этот тест должен быть дополнительно выполнен с большеберцовой костью, проведенной в ИК и ER. Снижение задней трансляции с помощью IR большеберцовой кости предполагает наличие изолированного, а не комбинированного повреждения и использовалось для поддержки консервативного лечения.
I степень задней трансляции 1-5 мм (передняя голень перед мыщелком бедра)
II степень, задний перевод 5-10 мм (передняя голень обратно к уровню мыщелка бедра)
Задний перевод III степени 10 мм (передняя голень за мыщелком бедра)
Активный тест на четырехглавую мышцу: используйте ту же позицию, что и для теста на задний ящик. В коленном суставе с дефицитом PCL имеется задний прогиб, который можно вытянуть спереди активным сокращением четырехглавой мышцы.
Тест на задний прогиб: колено расположено в сгибании на 90 °, смотрит через горизонт проксимального отдела большеберцовой кости и увидит пораженный боковой прогиб или падение назад под действием силы тяжести (может также сгибать бедра до 90 градусов и поддерживать пятки для оценки — тест Годфри) , Может быть замаскирован большим выпотом или спазмом четырехглавой мышцы.
Слабость на обратной Лахманс также наводит на размышления. Внешний тест на угол поворота стопы (ERTFA) или тест циферблата выполняется при 30 и 90 ° сгибания для проверки PLS (также можно использовать обратный поворот). Выполните наклон, чтобы сравнить обе ноги одновременно. Увеличенный угол на 30º предполагает только изолированное повреждение PLS, в то время как увеличенный угол на 30 и 90º предполагает комбинированное повреждение.
Лечение
Изолированные ранения PCL I и II степени можно лечить консервативно с хорошими результатами. (Причиной проведения операции только при травмах III степени является то, что операция в лучшем случае восстанавливает коленный сустав до уровня гибкости I или II степени и, как правило, бесполезна при травмах I / II степени). Возврат в спорт через 6-10 недель.
Консервативное лечение изолированных повреждений PCL может привести к хорошим объективным и субъективным результатам.
Долгосрочные результаты исследований показали, что хронические, изолированные коленные суставы с дефицитом PCL могут со временем ухудшаться. У некоторых пациентов развиваются дегенеративные изменения суставного хряща в медиальном и надколенно-бедренном отделах.
Показания к операции:
Острые смещенные опухоли (обычно прикрепление большеберцовой кости, но также могут отслаиваться от прикрепления бедренной кости), для которых требуется ORIF и винтовая фиксация. Затем колено раскладывают за 2-6 недель до начала реабилитации.
Хроническая симптоматическая нестабильность (обычно травма III степени).
Постоянная боль
Комбинированные травмы — задне-боковые (обычные) или задне-медиальные (редко).
Восстановление:
Упор делается на упражнения по расширению замкнутой цепи, в том числе:
Приседания
Жим ногами
задействуя
Лестнично-шаговые упражнения
Упражнения на разгибание цепи следует избегать заранее. Как правило, перед реабилитацией используется МРТ для оценки патологии мениска. Спортсмены обычно возвращаются к предыдущему уровню спорта.
Лечение изолированных повреждений PCL:
Травмы 1 и 2 степени (частичные) = консервативные
NWB в расширении на 3-4 / 52
Изометрические квадраты и прямая нога поднимаются в фигурную скобку в течение этого времени
ПЗУ от 3-4 / 52
Мобилизуйте как терпимо от 3-4 / 52
Замкнутые цепочки четырехугольников
Избегайте активных упражнений подколенного сухожилия до 6-10 / 52
Острые слезы 3 степени
исправить до 3/52 (значительное рубцевание с этого времени)
6/52 NWB
свести к минимуму активность подколенного сухожилия для 4/12 после операции
квадроциклы с замкнутой цепью (езда на велосипеде) от 6-8 / 52
жим ногами и приседания с 3/12
пробежка от 4/12
Хронические постеролатеральные комплексные травмы
нормальное или вальгусное выравнивание — анатомическая реконструкция
выравнивание варуса — проксимальная остеотомия клина с раскрытием большеберцовой кости — подтягивает задние структуры. Оценка в 6/12, чтобы видеть, требуется ли реконструкция заднебокового угла второго этапа
Хроническая задняя нестабильность:
Пациент обычно жалуется на «желеобразное» ощущение в колене, и у него не бывает эпизодов сдавленности или выпота в колене. Задний ящик может быть положительным. Акцент должен быть сделан на улучшении четырехглавой мышцы и силы икроножных мышц. Реконструкция PCL может потребоваться.
Хирургические варианты реконструкции PCL
Одиночный пучок — традиционный (1 бедренный туннель)
Двойная связка — новая (2 бедренных туннеля)
Теоретически, двойная связка дает более жесткое решение, однако мы пока не знаем долгосрочных результатов этой процедуры.
Текущий консенсус = если при острых травмах используется процедура одного пучка; при хронической нестабильности используйте двойную связку
Варианты трансплантата: четырехугольное сухожилие; Надколенниковое сухожилие; подколенное сухожилие; аллотрансплантат.
